שם פרטי
שם משפחה
אזור מגורים
מספר טלפון נייד -
אימייל
מספר ת.ז.
גיל הנהג הצעיר ברכב
סוג הביטוח המבוקש
יצרן הרכב
דגם הרכב
שנת יצור
מספר תביעות ב 3 השנים האחרונות
נסועה שנתית
מספר רישוי
ôøèéê îòåáãéí ëòú.
àðà äîúï